Popálení (combustio)
Jedná se o poškození oka tepelnýmí vlivy, tedy horkými tekutinami, párou, roztavenými kovy či směsmi, které při vzájemné reakci vyvíjejí větší množství tepla. V některých případech se kombinuje účinek tepelný s účinkem chemickým. Poškozeny jsou struktury předního segmentu oka, hlavně spojivka a rohovka. Poškození je závislé na teplotě, době působení nebo objemu škodliviny. Průběh hojení i následky jsou příznivější než v případech poleptání, zvláště u lehkých forem popálení. Nejvážnější jsou případy připečení žhavého kovu, kdy může dojít i k perforaci rohovky. Rozsah poškození je patrný až s určitým časovým odstupem, všechny následné korekční výkony jsou obtížné pro recidivu jizvení a vaskularizaci.
Primární ošetření není nutné okamžitě, jak je tomu u poleptání. Každopádně správné je udržet oko i jeho okolí sterilní, přiložit krycí obvaz a předat raněného do péče odborníkovi.
Poleptání (causoma)
Poleptání oka probíhá vždy daleko komplikovaněji než popálení. Rovněž dochází ke kombinaci chemického a termického působení. Poleptání způsobují kyseliny, louhy, amoniak, vápno, anilinové barvy a bojové plyny. Nejčastější v naší oblasti jsou úrazy vápnem, čpavkem v chemickém provozu továren nebo kyselinou solnou v našich domácnostech. Nebezpečnost poleptání spočívá v tom, že chemicky působící radikály přímo poškozují bílkovinné molekuly buněk, čímž dochází k ireverzibilním změnám. Poškození závisí na velikosti plochy kontaktu se škodlivinou, dále na množství a koncentraci působící látky, na délce působení škodliviny a na tlaku, pod kterým se škodlivá látka do oka dostala. Kyseliny vytváří koagulační nekrózu, která částečně brání většímu postižení hlubších struktur. Louhy naopak působí kolikvační nekrózu a dostávají se snadněji do hlubokých tkání. Konečný stupeň poškození je často zřejmý až za několik dnů či dokonce týdnů.
Drobné poleptání poškozuje epitel rohovky a spojivky a vede k uzavření perilimbálních cév. Tím je způsobena porucha prokrvení, která se projevuje prodlouženým hojením spojivky i rohovky. Při těžkém poleptání může dojít až k nekróze rohovky a skléry. Rohovka se kalí, často ireverzibilně, epitelizace je protrahovaná, do rohovky vrůstají cévy od limbu. Ke změnám na spojivce dochází ihned po úrazu. Nejvíce bývá postižena spojivka ve fornixech a na horní tarzální spojivce. Výsledkem může být změlčení fornixů, srůsty mezi bulbární a tarzální spojivkou (symblefaron). Zkracování víček souvisí se změnami v postavení víčka, okraj se pak stáčí dovnitř směrem k oku (entropium), při poleptání kůže směrem od oka (ektropium). Jizevnaté změny okrajů víček způsobují stáčení řas proti bulbu (trichiáza). Jizvení slzných žlázek a pohárkových buněk mění kvalitu a množství slzného filmu. Poleptání bývá spojeno se zánětlivou uveální reakcí a někdy i se sekundárním glaukomem, když dojde k jizevnatému uzávěru vodních vén a Schlemova kanálku. Výměna rohovky (keratoplastika) i pokusy o náhradu umělým terčem (aloplastika) mají velmi pochybnou prognózu. Zjizvenou spojivku je možno částečně nahradit plastikou sliznice dutiny ústní (operace dle Denigua). Při poleptání a po popálení rozeznáváme čtyři stupně poškození:
Tabulka 1 - Klasifikace poškození tkání
|
Stupeň poškození
|
Klinický nález
|
|
I. stupeň:
dobrá prognóza
|
překrvení víček, spojivek, hlenovitá sekrece, eroze rohovky
|
|
II. stupeň:
dobrá prognóza
|
kromě erytému přistupuje tvorba puchýřků na kůži víček, na spojivkách vznikají kromě překrvení i bělavá ischemická ložiska, rohovka bývá perleťovitě difúzně zkalená, to má za následek drobné zákaly rohovky, zjizvenou spojivky, někdy i omezení pohybu bulbu
|
|
III. stupeň:
nejistá prognóza
|
nekróza kůže víček, spojivky jsou suché, bez epitelu a mohou být až šedohnědě zbarvené následkem trombózy cév, rohovka je intenzivně porcelánově bíle zkalená, nejméně v rozsahu jedné třetiny plochy, je bez epitelu a necitlivá, následky jsou stejné jako
u II. stupně
|
|
IV. stupeň:
špatná prognóza
|
zuhelnatění, víčka mají těžce poškozené i hluboké vrstvy, spojivka bulbu a tarzu je výrazně hnědošedá, nekrotická s trombotizovanými cévami, rohovka je v celém rozsahu porcelánově bílá, neprůhledná
a bez epitelu
|
Výše uvedenou klasifikaci poškození tkání ve čtyřech stupních zavedl Hughes a určuje v závislosti na časných klinických změnách dlouhodobou prognózu.
Klasifikace stupně zásaditého poškození oka
Klinický průběh chemického poškození je dle McCulleye rozdělen do čtyř fází:
I. Okamžitá fáze: Tato fáze vzniká bezprostředně po úrazu.
Závisí na typu škodliviny, její koncentraci a na penetraci chemické látky do hloubky a šířky. Po výplachu oka lze okamžitým vyšetřením určit pravděpodobnou prognózu onemocnění. Provádí se vyšetření zrakové ostrosti, změření nitroočního tlaku, zjištění přítomnosti částeček škodliviny. Dále určení rozsahu postižení epitelu spojivky a rohovky, průhlednost rohovky, zjištění hranice spojivkové ischemické nekrózy a stupně zánětlivé reakce v přední komoře.
II. Akutní fáze: Trvá zhruba jeden týden od úrazu.
Charakteristický je pomalý začátek reepitelizace, současně je patrná progredující zánětlivá reakce na povrchu i uvnitř struktury oka. V této fázi je patrná snaha zabránit progresi zánětlivé reakce, jinak může dojít ke kompletnímu zničení epitelu, následně pak vést k pozdním jizevnatým komplikacím. Nekrotické a zánětlivé elementy mohou působit uzávěr odtokových cest. Nitrooční tlak může být zvýšen.
III. Časná reparativní fáze: Období trvající až 21 dnů.
Je charakterizováno další epitelizací rohovky tak, aby byla obnovena její struktura a funkce. U méně závažných případů se to zcela podaří. V tomto období také rohovka nejčastěji perforuje, průběh je velmi rychlý, proto je nezbytně nutné velmi pečlivě vyšetřovat a identifikovat každé ztenčení stromatu rohovky.
Po dokončení epitelizace povrchu rohovky je perforace málo pravděpodobná.
IV. Pozdní reparativní fáze: Fáze může trvat až několik měsíců.
Závisí svým průběhem na stupni primárního poškození. Pacient může mít zachovaný světlocit. V horším případě je nutné se vyrovnávat s následky perforace bulbu, vzniká leukom, katarakta, glaukom.
Po těžším poleptání víček a spojivky mohou jizevnaté změny způsobit trichiázu, ektropium, entropium a další deformace a poruchy bulbu. Změny víček mohou být příčinou selhání patřičné terapie.
Rozhodujícím okamžikem pro další osud oka je včasně vykonaná první pomoc.
Při poškození oka chemickými látkami je hlavní zásadou, aby se škodlivina co nejrychleji zředila a vyplavila ven z oka, bez ohledu na pH či čistotu vody. Jak už jsme zmínily, zvláště nebezpečné jsou hlavně zásady, jejichž účinek působí i do hlubších tkání, proto nikdy neztrácíme čas hledáním vhodného roztoku. Intenzivně vyplachujeme proudem vody a to vždy směrem od vnitřního koutku oka k vnějšímu. Tím zabráníme, aby se tekutina při vyplachování nedostala i s obsahem škodliviny na povrch oka druhého. Dalším krokem by mělo být odstranění hrubých, připečených zbytků, které jinak působí těžké nekrózy. Mechanicky očistíme víčka, spojivku a rohovku. Postižené oko následně překryjeme sterilním obvazem a zajistíme odbornou lékařskou péči.
V rámci první lékařské pomoci se osvědčila neutralizace pomalým výplachem fyziologickým roztokem. Snahou je zabránit vzniku sekundární infekce, aplikují se antibiotika. Pozdní následky se řeší až po vyhojení a odeznění zánětlivé reakce.
Poškození slzotvornými látkami
K poškození slzotvornými látkami dochází při zásahu oka slznými plyny a spreji, ev. kapalinami různého chemického složení, které většinou nelze zjistit. Poškození závisí na intenzitě zasažení, době působení látky v oku a rovněž na tom, z jaké vzdálenosti byla látka do oka vpravena.
U lehčích poškození se objevuje pouze překrvení, které většinou zmizí do 24 hodin i se subjektivními obtížemi.
Při zásahu oka látkou z bezprostřední blízkosti se do spojivkového vaku dostává velké množství aerosolu, dochází ke koagulaci epitelu a obraz je podobný elektrické oftalmii. Při léčbě je aplikována dezinfekční mast, hojení může být v některých případech delší.
Při poškození oka plynovou pistolí může dojít ke komplikaci: Oko může být zasaženo zbytky střelného prachu, který se projeví na rohovce v podobě mnohočetných cizích tělísek.
Jakékoliv zranění oka je nesmírně bolestivé, neboť oko je inervováno trojklanným nervem stejně jako např. zuby. A když bolí zuby není o co stát.
Při poskytování první pomoci při úrazu oka poleptáním nebo popálením je třeba se obrnit trpělivostí a razantně otevírat víčka a poskytovat výše uvedenou pomoc, protože na tom záleží, jestli postižený bude mít trvalé nebo fatální poškození zraku.
Mějme tedy napaměti, že prevence a používání ochranných pomůcek při jakékoliv činnosti s látkami, které mohou poškodit oko je základem skvělého výsledku práce a příjemného pocitu z výkonu.
S úctou k vašemu zraku
Mgr. Simona Bramborová, DiS.
